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枣阳市琚湾镇襄阳市老翟家酱制品加工厂“5·19”一般中毒和窒息事故调查报告

日期:2023-08-29 15:35     字体:[         ]   打印

索引号: 011158671/2023-39226 分类: 安全生产监管
发布机构: 枣阳市应急管理局 公开日期: 2023-08-29
标题: 枣阳市琚湾镇襄阳市老翟家酱制品加工厂“5·19”一般中毒和窒息事故调查报告
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枣阳市琚湾镇襄阳市老翟家酱制品加工厂5·19”一般中毒和窒息事故调查报告


2023519日下午1730分许,枣阳市琚湾镇一酱制品加工厂发生一起一般中毒和窒息事故致2人死亡,直接经济损失约260万元。死者1.翟*春,男,现年53岁,汉族,农民,身份证号码420683***914现住琚湾镇古城村八组2.申*文,男,现年62岁,汉族,农民,身份证号4206***414,现住琚湾镇余咀村四组。

事故发生后,湖北省委常委、襄阳市委书记王祺扬等领导同志作出重要批示,要求全力救治伤者,严肃责任追究。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、国家安全监管总局《关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013115号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)和《湖北省安全生产条例》有关规定,经市政府研究,成立了由市公安局、市总工会、市应急管理局、襄阳市生态环境局枣阳分局、市市场监督管理局、琚湾镇人民政府组成并邀请市纪委监市检察院派员参加的事故调查组,事故调查组由市应急管理局牵头,市应急管理局党委书记、局长付学新同志任调查组组长,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,深入事故现场勘查、询问有关人员、调查取证,查清了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任单位和责任人处意见、事故防范措施和整改建议。

现将有关情况报告如下:

一、事故性质认定

经调查认定,该起事故是一起因从业人员违规进入污水处理池(有限空间)作业吸入有毒有害气体昏迷,后5名人员冒险进入盲目施救造成的中毒窒息致2人死亡的生产安全责任事故。

二、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

单位名称:襄阳市老翟家酱制品加工厂(以下简称老翟家酱品厂);类型:个人独资企业;地址:枣阳市琚湾镇古城村四组;投资人:翟红成;成立日期:201296日;经营范围:蔬菜制品【酱腌菜】生产、销售。

法定代表人:翟*成,男,198329日出生,现年40岁,琚湾镇古城村四组人,身份证号42068***91X,枣阳市人大代表,枣阳大头菜行业协会会长,现任老翟家酱品厂总经理。

(二)事故发生单位安全管理情况

经调查,老翟家酱品厂安全生产管理制度不健全,安全管理人员未经培训考核合格,未制定有限空间作业现场安全管理制度,未建立有限空间安全管理台账,未按照规定对从业人员进行安全生产培训和教育,未建立有限空间作业审批制度,未在有较大危险因素的生产经营场所(有限空间作业场所)设置明显的安全警示标志,也没有编制相应的应急救援预案并开展演练,没有配备相应的应急救援器材。

()事故发生经过

2023519日下午1730分许,老翟家酱品厂污水处理池运行管理人员翟元平和电工毛吉军在现场发现污水处理池捆绑水泵的绳子脱落,于是搬来梯子,由毛吉军将水泵电源切断,翟元平顺梯而下准备将绳子重新绑在水泵上(因平时维修需要将水泵从污水池内提起),翟元平从梯子下去后在绑绳子的时候,发现自己呼吸困难,于是就说:“缺氧缺氧”,然后回头想顺梯子返回,在准备爬上梯子的时候晕倒。

()事故情况

毛吉军看到翟元平在污水处理池底部的状态很恍惚,于是马上就大叫救人。听到呼救后,翟红成(该厂法定代表人)妻子王赵逸马上打了120急救电话,翟红成和正在该厂的古城村书记翟兴波赶到现场,将救生绳绑在毛吉军腰部,由翟红成拉着绳子的另一头,毛吉军顺着竹梯下到污水处理池里面后,把翟元平扶到竹梯上,翟兴波从池边将翟元平的衣领抓着向上拉起,毛吉军看到翟元平被翟兴波拉住后,说了句“我不行了”然后昏迷,翟红成和翟兴波在将毛吉军向上拉的过程中,捆绑在毛吉军腰部的绳子松开,毛吉军也掉入污水处理池内

因看毛吉军下到污水处理池后也出现意识不清昏迷,翟红成意识到可能人不能下去,于是赶紧跑到厂外300米处把挖掘机开到现场施救。在翟红成把挖掘机开过来期间,该厂从业人员翟兴春(翟元平弟弟)、申明文和马守明(枣阳市国土局琚湾管理所工作人员)均下到污水处理池施救后发生昏迷。

当时正在该厂从事搬运货物的翟兴锋听到呼救后,赶到现场发现翟元平躺在污水处理池边的地上一动不动,然后看到污水处理池内俯身漂浮有4人,池子里放有一个竹梯,于是就顺着竹梯下到池子内,下去后将马守明翻身仰面后准备翻下一个人的时候,感觉自己呼吸困难,没有力气再翻下一个人了,这时上面有人丢了一根绳子下来,便紧紧抓住绳子被人拉到地面救出。

翟红成把挖掘机开到事故现场后,发现污水处理池内多了3个人(分别为:毛吉军+翟兴春、申明文、马守明),翟元平在池边已经醒过来了,然后由翟元平又站在挖掘机的挖斗内下到污水处理池,将池内已昏迷的4人抱到挖机的挖斗里面,翟红成通过操作挖掘机的挖斗将人转移到地面上。随后120急救车到达现场,在场其他人员一起帮忙把受伤人员抬到救护车上送至枣阳市第一人民医院进行救治。

  1. 事故现场情况

故现场位于枣阳市琚湾镇古城村四组,现场勘查时事故现场保持完整,伤亡人员位于图片所指位置。

  1. 人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故共致2人死亡,3人受伤,直接经济损失约260万元。

  1. 其他情况

据气象部门资料,事故发生当天天气阴转多云,气温22-32摄氏度,南风3级。

三、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

因事故发生时琚湾镇人民政府正在组织人员对该厂进行检查,琚湾镇人民政府迅速向市委、市政府进行了报告,市政府向市应急局进行了通报。市应急局立即赶赴事故现场进行处置,并向襄阳市应急管理局进行了初报,同时根据后续情况进行了续报,该起事故无迟报、谎报和瞒报情况发生。

  1. 事故现场应急处置情况

事故发生后,该厂现场人员已自行组织互救自救,并拨打了120急救电话。市公安局、市应急局接报到达事故现场后相关人员已送至市第一人民医院进行救治。市应急局执法人员发现该厂未建立有限空间作业审批制度、未设置有限空间作业安全警示标志、未为从业人员提供劳动防护用品,存在重大安全隐患,执法人员立即依法对该厂下达了《现场处理措施决定书》,责令该厂停产停业整顿、停止使用相关设施设备,待重大事故隐患排除后方可恢复生产经营。

(三)医疗救治和善后处理情况

翟兴春在市第一人民医院经过一个多小时的救治,于519日下午1930分许,宣告救治无效死亡。其余受伤人员转至重症监护室继续救治。当晚,毛吉军做完手术后转到武汉市中南医院继续治疗。

52120时许,申明文在经市第一人民医院近3天的救治后,宣告救治无效死亡。

事故发生后,市政府迅速成立了“枣阳市琚湾镇老翟家酱品厂‘5·19’一般中毒和窒息事故调查组”,并指定由琚湾镇牵头善后处理工作。琚湾镇成立了事发现场保护专班、殡仪馆工作专班、医院工作专班,舆情导控专班。2023522日和531日,老翟家酱品厂分别与翟兴春、申明文家属就死亡赔偿达成协议,并签订了赔偿协议书。截至61日,死者均已安葬,死者家属、伤者家属情绪均稳定。

由于善后处理工作及时到位,未造成不良社会影响。

(四)事故应急处置评估

因该厂未按照规定制定事故应急救援预案和未配备应急救援设施设备,因此未进行预案启动、应急组织等工作。

  1. 事故原因分析
  1. 事故直接原因及分析
  1. 污水处理池运行管理人员翟元平未经有限空间作业安全知识培训教育,未经有限空间作业审批、未按照“先通风、后检测、再作业”原则,在未佩戴专门呼吸器具、安全带等个人防护措施,冒险进入有限空间作业,吸入硫化氢等有毒气体中毒昏迷,是导致本起事故发生的直接原因;

2.施救人员毛吉军、翟兴春、申明文、马守明未经过有限空间作业专项安全培训,在未佩戴呼吸器具、应急救援装备和器材等安全防护措施的情况下,进入到污水处理池进行盲目施救,吸入硫化氢等有毒气体中毒昏迷后在污水处理池内发生淹溺而窒息,是导致事故后果扩大的重要原因。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

经委托襄阳市职业病防治院对事故发生的污水处理池内气体进行检测,污水处理池内检出硫化氢气体。经委托湖北同济司法鉴定中心对翟兴春、申明文血液样品进行鉴定,翟兴春血液样品检出高浓度硫化氢,申明文因为经过两天救治后死亡,未检出硫化氢(其死亡证明中死亡原因为:硫化氢、甲烷中毒致呼吸心跳停止)。

(三)其它可能因素排除

经调查,排除故意杀人、伤人等刑事因素,事故发生当天该企业所在地未发生自然灾害。

(四)间接原因分析

1.事故发生单位

老翟家酱品厂:未落实安全生产企业主体责任,未按照规定对从业人员进行安全生产培训和教育、未开展有限空间作业辨识、未建立有限空间作业现场安全管理制度,未建立有限空间安全管理台账,未在有限空间作业场所设置明显的安全警示标志,造成从业人员和施救人员无安全意识,冒险进入有限空间作业场所,对事故的发生负有责任。

2.有关监管部门

1)襄阳市生态环境局枣阳分局:老翟家酱品厂污水处理池属环保设施,在其建设、运行过程中,襄阳市生态环境局枣阳分局在日常监管中未依法履职,未按照“管行业必须管安全”和“谁主管谁负责”要求履行安全监管职责,未在日常巡查中及时对该厂和污水处理池存在重大安全隐患的行为进行依法处理,对中央、省、襄阳市和枣阳市安委会隐患排查整治相关文件、通知执行落实不力,对事故的发生负有责任。

2)琚湾镇住建分局:未对老翟家酱品厂污水处理池项目规划建设依法履职,未在日常巡查中及时对该厂污水处理池未经报批擅自建设行为依法进行处理,对事故的发生负有责任。

3.地方党委政府

琚湾镇党委政府:琚湾镇政府分别于20225月以及20233月组织安全专家对全镇进行了安全隐患排查治理,在两次对襄阳市老翟家酱制品加工厂进行排查时已经排查出有限空间作业安全隐患,但未督促企业整改消除隐患。在对属地管理的生产经营单位安全生产工作监督检查不力,对中央、省、襄阳市和枣阳市安委会隐患排查整治相关文件工作执行落实不力,对排查出的安全隐患未督促整改落实,对事故的发生负有责任。

对有关责任人员和责任单位的处理建议

() 相关人员的责任认定及处理建议

1.翟*平,男,现年58岁,身份证号:4206831***8,家庭住址是枣阳市琚湾镇古城村八组,老翟家酱品厂污水处理池运行管理人员。未依法履行其职责,违规进入污水处理池作业,对事故的发生负有直接责任,建议由老翟家酱品厂给予批评教育,依照有关规章制度给予处理;

2.翟*成,男,现年40岁,身份证号:4206***0209091X,家庭住址是枣阳市琚湾镇古城村四组,老翟家酱品厂法定代表人。作为主要负责人、安全管理人员,未认真履行安全生产管理职责,未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品;其行为涉嫌刑事犯罪,建议移送公安机关依法查处,并由市应急管理局对其进行行政处罚;

3.郑*林,男,现年50岁,身份证号:42068***72812,现住址枣阳市局湾镇人民政府48号,自20218月开始担任枣阳市琚湾镇人民政府党委委员、统战委员、副镇长。主要负责统战、宗教、工会等工作,负责市场监管、工业经济、安全生产、环境保护等。作为琚湾镇主要负责工业经济、安全生产、环境保护的党政领导和具体负责人,对企业安全生产工作组织领导不力,未正确履行其监管职责,对事故的发生负有主要领导责任,建议移送市纪委监委依法处理;

4.翟*波,男,46岁,身份证号4206831***0979,住址:枣阳市琚湾镇古城村九组,现任枣阳市琚湾镇古城村村委会主任、村支部书记。对属地管理的生产经营单位安全生产工作监管不力,落实隐患排查治理工作不力,对事故的发生负有责任,建议移送市纪委监委依法处理;

5.王*,男,现年49岁,身份证号:420620197***537,家庭住址:枣阳市金利傲园生活小区。自20228月开始担任襄阳市生态环境局枣阳分局党组成员、副局长。由于疫情原因,实际于202211月正式上任。主要负责襄阳市生态环境局枣阳分局审批、执法工作。负责全市水、大气、污染、环境检查执法、环评审批、环保验收、排污许可、生态环境项目建设等工作,未正确履行其监督管理职责,对事故的发生负有领导责任,建议移送市纪委监委依法处理;

6.贾*军,男,现年43岁,身份证号:4206831***070036,现住址是枣阳市金利傲园生活小区。自20222月开始担任枣阳市生态环境保护综合执法大队六中队负责人,主要负责琚湾镇环保日常监管、行政执法等工作。未及时发现和查处老翟家酱品厂污水处理池违法违规行为,未正确按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”原则履行其监管职责,对事故的发生负有监管责任,建议移送市纪委监委依法处理;

7.宋*,男,现年51岁,身份证号:4206831***0955,现住枣阳市琚湾镇中心街197号,自20191月开始担任枣阳市琚湾镇住建分局负责人,负责琚湾镇住建分局全面工作。未对老翟家酱品厂污水处理池项目规划建设依法履职,未在日常巡查中及时发现和查处老翟家酱品厂污水处理池未经报批擅自建设行为,对事故的发生负有监管责任,建议移送市纪委监委依法处理。

()相关单位的责任认定及处理建议

1.老翟家酱品厂

未落实安全生产主体责任,未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训、未按照规定制定生产安全事故应急救援预案和定期组织演练、未在有较大危险因素的生产经营场所(有限空间作业场所)设置明显的安全警示标志、未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品、未建立安全风险分级管控制度、未按照安全风险分级采取相应管控措施、未建立事故隐患排查治理制度,对事故的发生负有责任,建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.琚湾镇人民政府

在对属地管理的生产经营单位安全生产工作监督检查不力,对执行中央、省、市安委会安全隐患排查整治相关文件执行落实不力,对排查出的安全隐患未督促整改落实,建议向市人民政府作出深刻检查,并在市安委会全体会议进行检讨发言。

六、事故主要教训

1.企业未落实安全生产主体责任,安全投入不足,主要负责人法律意识淡薄;

2.监管部门源头把控缺失,安全生产“三管三必须”执行不到位,执法检查、日常监管不到位;

3.地方党委政府贯彻落实安全发展理念不牢,隐患排查治理不到位,风险研判不够。

七、事故整改和防范措施

(一)老翟家酱品厂要深刻汲取此次事故教训,落实安全生产主体责任,建立健全安全生产规章制度和安全操作规程;加强对从业人员的安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识;及时向相关人员如实告知作业场所和岗位的危险因素和防范措施;建立结合公司实际的生产安全事故隐患排查治理制度,及时消除生产安全事故隐患,确保安全生产。

(二)琚湾镇党委政府、襄阳市生态环境局枣阳分局要以此次事故为教训,一是强化红线意识,贯彻落实安全发展理念,切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感。二是深入查找在安全生产管理工作中的漏项和薄弱环节,提高安全管理水平。三是认真开展事故隐患排查治理工作,防止类似事故的发生,确保我市安全生产形势平稳。



枣阳市人民政府生产安全事故调查组

202387


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