为深入贯彻落实《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》精神，我局严格遵循年度计划，有序推进涉企行政检查工作，2025年度对定点医疗机构开展“双随机、一公开”综合监管抽查情况如下：

一、　主要工作开展情况

（一）监管对象与模式：本年度行政检查联合市卫健局、市税务局部门，采用跨部门“双随机、一公开”模式，对全市10家公立定点医疗机构与12家私立定点医疗机构进行了综合监管抽查，实现了对不同性质医疗机构的公平覆盖。

（二）核心检查内容：检查紧紧围绕“医保基金安全使用”与“定点服务协议履行”两大核心，具体内容包括：

1．聚焦骗保行为：拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、伪造医学文书、虚构虚计医药服务项目、无资质人员冒名违法开展诊疗活动，超长住院、频繁住院、结队住院造成的医患合谋骗保等问题。

2．聚焦重点领域：对年初襄阳市定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2025版）开展自查自纠的心内科、骨科、血液透析、康复等9个领域，着重检查典型性违法违规问题。

3．聚焦突出问题：一是结合监管工作，包括异地就医、处方流转、回流药、一次性医用耗材重复使用、血液透析违规收费、多记虚记、实体胶片捆绑收费等社会反映较为强烈的问题。二是不合理诊疗、重复检查检验等问题。

4．强化内部治理：评估医疗机构内部医保管理、财务制度及信息管理系统的健全性。

5．提升服务质量：监督诊疗行为是否符合临床路径与行业标准，核查价格公示情况，保障患者知情权。

（三）检查实施流程

1．精准化现场核查：随机选派检查组，通过调阅病历、核查财务数据、审查HIS系统、现场询问医患人员等方式，进行穿透式检查。

2．大数据智能筛查：充分运用医保智能监控系统，对全域结算数据进行扫描分析，精准锁定费用异常、诊疗行为异常等风险点，为现场检查提供精准靶向。

3．规范化结果处理与公开：对查实的违规行为，依法依规采取追回医保基金、罚款、暂停或解除服务协议等处理措施。同时，坚决落实“一公开”要求，将违规机构、事实及处理结果通过官方渠道向社会公布，并纳入社会信用体系管理。

二、　取得的成效与影响

（一）监管公平性与威慑力显著增强：“双随机”机制有效杜绝了选择性执法，对公立与私立医疗机构一视同仁，营造了公平竞争的市场环境。其固有的随机性与不确定性，在所有医疗机构中形成了“监管无处不在”的强大威慑。

（二）行业服务行为日趋规范：通过本次检查，过度医疗、违规收费等行业乱象得到有效遏制。检查促使医疗机构将发展重心从“效益创收”转向“规范诊疗”与“服务提升”，特别是对私立医院形成了有效的倒逼机制，使其将合规经营视为生命线。

（三）医保基金安全高效运行得到有力保障：本次监管直接追回了被违规使用的医保资金，有力堵塞了基金“跑冒滴漏”。同时，通过对检查中发现的共性问题进行梳理分析，为完善医保支付方式、优化药品采购制度等源头治理提供了决策依据，从而整体提升了基金使用效率。

（四）群众获得感与社会信任度持续提升：监管切实减轻了患者不合理的医疗负担，改善了群众就医体验。“一公开”保障了公众的知情权与监督权，让医保“救命钱”的使用更加透明，增强了社会对医保制度和整个医疗行业的信任度。

枣阳市医疗保障局

2025年11月17日